desmaio

Mulher, 25 anos, sem antecedente de doença cronica ou uso de medicamentos, estava aguardando sua vez de ser atendida em fila de banco e começou a sentir a vista turva, calor, sudorese, quando então perdeu a consciência caindo no chão.

Recuperou a consciência após alguns segundos e foi levada ao hospital.

Sincope/desmaio – abordagem no primeiro atendimento

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Sincope é definida como perda de consciência e tônus corpóreo com recuperação espontânea e devido a hipoperfusão cerebral. O recente acréscimo a condição hemodinâmica na definição de sincope tem por objetivo diferenciar essa condição de causas neurológicas como consulsoes atípicas; no entano, esses quadros mantem-se como diagnostico diferencial na unidade de emergência.

Aproximadamente  5% dos atendimentos em pronto socorro se devem a sincope e alem dos cuidados iniciais, o quadro pode trazer grande repercussão sócio econômica, já que ate 1/3 das pessoas em idade produtiva já tiveram um episodio de sincope.

Apesar de na maioria das vezes corresponder a um quadro benigno, ate que haja esse esclarecimento há um grande desconforto e ansiedade no paciente e seus familiares, uma vez que  a diferença entre a sincope e a morte súbita é a passiva recuperação na primeira.

 

Classificação

Pela diferente morbimortalidade, a grande dúvida que deve haver no primeiro atendimento é se aquele episódio de sincope pode ter etiologia cardíaca. A maioria dos episódios de sincope são caracterizados como sincope neuromediada (na população de não-cardiopatas), que não corresponde a maior mortalidade quando compara-se e riscos da população geral.

Na sincope neuromediada,( ou vasovagal, neuro-reflexa), há um desequilíbrio autonômico, causando, vasodilatação, bradicardia, ou ambos, levando a um baixo debito cardíaco suficiente para causar hipoperfusao cerebral e a sincope propriamente dita. Ao assumir nova posição ou postura que favoreça o retorno sanguineo venoso, as condições hemodinâmicas são restabelecidas assim como a consciência.

Sincopes de etiologia cardíaca, decorrentes de taquiarritmia,  bloqueios avançados por doença do sistema excito-condutor, obstruções ao fluxo sanguineo como valvopatia ou mais raramente tumores cardíacos podem ser um aviso de condição potencialmente grave existente, que também poderia se apresentar diretamente como morte súbita.

 

 

 

Historia e exame físico

Com propedeutica adequada aproximadamente 60% dos episódios de sincope já podem ter sua etiologia determinada com segurança. A historia não pode deixar de constar questionário sobre fármacos em uso, pela grande gama de substancias arritmogênicas em mercado, alem dos próprios antiarrítmicos das classes I e III, com potencial pro arrítmico considerável.  Após o primeiro contato com o paciente, a presença de uma testemunha pode auxiliar a reforçar ou esclarecer determinados aspectos do evento.

A presença de abalos silimares a convulsão não diferencia um episodio de sincope cardiogenica ou neuromediada.  A presença de fadiga e mal estar tanto antes (prodromos) como após a crise tem mkaior relação com crises neuromediadas e as sincopes “súbitas”ou do tipo “desliga-liga”, podem estar mais relacionadas a eventos arrítmicos. Pode-se suspeitar de causa neurológica quando há aura ou premonição, confusão ou déficit focal após o episodio.  Em geram não há instabilidade hemodinâmica nesses quadros .

A presenca de cardiopatia, como infarto prévio, deve levantar a suspeita de etiologia cardíaca, e o paciente so poderá ser liberado após suficiente investigação neste sentido, como abordaremos em seguida.  Sindromes  arrítmicas primarias são investigadas através do ECG do paciente e historia familiar.

Sincope ocorrendo em individuo de  maior idade , que  ocorre após movimentação do pescoço pode representar hiper sensibilidade do seio carotídeo, e uma historia bem detalhada poderia poupar uma investigação dispendiosa e inapropriada.

O exame físico detalhado com foco no aspecto neurológico e cardiovascular, incluindo palpação de pulsos e ausculta cervical podem ajudar na investigação etiológica.

 

Sincope em pacientes sem cardiopatia

Esses pacientes tem risco relativo semelhante a população geral e a intensidade de investigação e tratamento serão proporcionais a gravidade dos quadros de sincope e o quanto interferem na qualidade de vida. O diagnóstico de uma sincope arrítmica e feito com o registro da atividade elétrica cardíaca no momento do sintoma. Dependendo da freqüência das crises pode-se solicitar Holter  (frequencia diária), looper (freqüência aproximadamente semanal) ou monitor implantável de eventos (que pode ser mantido por mais que um ano). O teste da mesa inclinada  (tilt teste) tem sensibilidade variável e boa especificidade, podendo ser de grande valia ao paciente que reproduza sintoma  durante o exame e se assegure dessa forma que se trata de uma condição benigna. Nesse grupo de pacientes, outros exames como microalternancia de onda T, variabilidade de freqüência cardíaca, ECG de alta resolução ou estudo eletrofisiológico so devem ser solicitados na vigência de duvida diagnostica especifica, tendo em geral pequeno poder diagnostico.

Sincope em paciente com cardiopatia isquêmica

A mortalidade nesses pacientes é inversamente proporcional a fração de ejeção. Deve haver investigação para condições de alta morbimortalidade como bradi ou traquiarritmias  e isquemia vigente. Mesmo que haja isquemia e revascularização, deve-se procurar por substrato arrítmico, que não se altera  mesmo com a correção da isquemia.

Algumas arritmias como fibrilacao ventricular e taquicardia ventricular polimórfica em vigência de isquemia não são indicativas de recorrência, no entanto, desde que haja a revascularização propriamente dita. Após a investigação de isquemia, pacientes coronariopatas com sincope, sem um quadro vasovagal típico,  devem ser submetidos a estudo eletrofisiológico que permite o estudo da função sinusal, condução atrioventricular, sistema his purkinge  e tem ótima sensibilidade para taquiarritmias. Caso haja indução de taquicardia ventricular monomorfica, independente da fração de ejeção, deve-se considerar implante de cardiodesfibrilador implantável.  Pacientes com FE relativamente normal tem menor chande de indução de taquicardia ventricular monomorfica. Alternativamente, monitores de evento também podem ser utilizados, pesando-se o risco de registro de episodio de morte súbita. Em pacientes isquêmicos com FE < 0,35, já é demonstrado o beneficio do CDI independentemente do EEF.

Sinciope em miocardiopatia não isquêmica

Respostas hemodinâmicas alteradas e também pelo uso de fármacos vasodilatadores, alem da probabilidade aumentada de arritmias, fazem com que um teste da mesa inclinada não seja suficiente para encerrar investigação.O EEF também é utilizado neste grupo de pacientes , porem com sensibilidade e valor preditivo negativo ruins, de forma diferente dos isquêmicos.

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Sobre arritmiacardiaca

cardiologista e arritmologista www.niltoncarneiro.com.br
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2 respostas para desmaio

  1. Claudio disse:

    Otimo texto. Parabéns pela iniciativa será de grande valia.

  2. Kenji disse:

    Espero ver muitas outras postagens.

    Abcs

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