cuidado nas mudanças

O tópico anticoagulação oral em pacientes com fibrilação atrial está longe de ser esgotado, mas finalmente temos novidades nesta área. Desde 1989 com o uso da varfarina até 2009, nada realmente promissor surgiu nesta área.
De 2009 até hoje 4 novos anticoagulantes foram estudados (dabigatran, rivaroxaban, apixaban e edoxaban).
Para começarmos a discussão, temos alguns pontos importantes sobre os grandes trials que suportam o uso das 3 primeiras drogas (rely, rocket e aristotle).
O grupo com varfarina, droga em comparação, teve INR na faixa adequada (2-3) apenas em 55 – 62% do tempo do estudo. Acredito que essa parcela varie conforme o tipo de paciente tratado e o contexto em que ocorre esse cuidado. De forma interessante, Wallentin em artigo no Lancet (2010;376:975) demonstrou em sub-análise do Rely, que aqueles pacientes com > 72% do tempo em controle adequado de INR tiveram evolução semelhante ao grupo com 110mg ou 150mg (BID) do dabigatran. Em relação à proteção de sangramento, em qualquer porcentagem de tempo com INR ótimo, a dose de 110mg (BID) foi superior a varfarina, oferecendo menor risco ao paciente.
Outro fato: de 21 – 23% dos pacientes recebendo a droga em estudo interromperam seu uso prematuramente por diversos motivos. Quer dizer, um quinto dos pacientes cujos resultados analisamos ao término do seguimento proposto não utilizaram a medicação durante todo o estudo.
Uma análise do estudo Rocket (rivaroxaban), demonstra que se fizermos uma análise “on treatment”, ou seja, apenas o período em que o paciente de fato estava tomando a droga de estudo até 2 dias após a última dose, o rivaroxaban demonstra redução de 21% no desfecho combinado de acidente vascular cerebral / fenômenos embólicos. No entanto, se fizermos a mais utilizada análise “intenção de tratar”, acrescentando aqueles que por qualquer motivo não usaram a droga nova durante todo o trial, esta diferença cai para 12%, não atingindo diferença estatística (p=0.12).
Essa diferença de resultados é explicada pela incidência de 4-5% de eventos adversos/ ano no grupo com interrupção precoce do rivaroxaban. Nesse estudo, não foi demonstrada diferença na incidência de sangramento maior entre varfarina e rivaroxaban. Vale citar artigo recente na circulation, sugerindo antídoto ao rivaroxaban (complexo protrombinico) com amostra pequena e claramente numa tentativa de salvar essa droga, já que o estudo maior não demonstra atrativo nenhum quando comparado aos resultados de dabigatran ou apixaban (todas essas drogas ainda carecem de antídoto eficiente)
Finalmente, uma parcela de 0.3 – 0.5% dos pacientes não tiveram seguimento completo nestes trials, havendo perda de acompanhamento durante o estudo.
O aristotle demonstrou redução de risco relativo de AVC/ fenômenos embólicos de 21% com uso do apixaban vs varfarina, e menor taxa de sangramentos menores (31% de RRR). Ou seja, a cada 1000 pacientes tratados com apixaban, obteve-se redução de 6 AVC (4 hemorrágicos), 15 sangramentos maiores e 8 mortes.
O edoxaban, estudo ENGAGE – em curso, tenta competir com as drogas citadas de algumas formas: até o momento apresenta 67% de tempo de INR na faixa, tenta conseguir numero menor de indivíduos que interrompem a droga em uso através de monitorização rigorosa do estudo, mas mesmo assim até o momento a maioria dos centros já apresenta > 13% dos pacientes tendo interrompido a droga precocemente (congresso europeu 2011).
Com o foco neste rigor de condução do estudo, devemos aguardar os resultados desta droga para optar pela anticoagulação do paciente? Tanto rigor pode ser um” tiro no pé”, como as sub-análises do Rely? Pode forçar uma nova análise das outras drogas /concorrentes?
Mais importante: já é hora de trocar a varfarina de nosso paciente, ou ano que vem teremos que trocar de novo pelo edoxaban?
O campo da anticoagulação e prevenção de fenômenos embólicos na fibrilação atrial tem evoluído bastante, e novas opções como fechamento de auriculeta e a ablação de veias pulmonares já são utilizados, inclusive em nossos centros. Postarei sobre isso em breve.

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Sobre arritmiacardiaca

cardiologista e arritmologista www.niltoncarneiro.com.br
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