Existe Indicação de Ablação da Fibrilação Atrial no Idoso?

 

 

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais comum na prática clínica, e sua prevalência dobra a cada década a partir dos sessenta anos, variando de 0,5 % em pessoas entre 50 e 59 anos, até 5-10% naqueles com mais de 70 anos [1,2].

Além da população de idosos ser mais frequentemente acometida pela FA, esse grupo se apresenta com maior número de comorbidades que o estratifica em maior risco para eventos embólicos. Além disso, as alterações decorrentes do envelhecimento alteram a farmacocinética dos agentes antiarrítmicos, tornando seu metabolismo menos previsível e aumentando o risco de pró- arritmia [3]. A maior incidência de distúrbios degenerativos do sistema excito- condutor como a doença do nó sinusal, também dificulta o tratamento farmacológico, seja pelo risco de freqüência cardíaca muito baixa na reversão da taquicardia (“síndrome taquicardia-bradicardia”), podendo levar a baixo débito e síncope, ou no caso de FA persistente, à diminuição excessiva da freqüência cardíaca basal com agentes cronotrópicos negativos, podendo levar à necessidade de marca-passo. A tolerância diminuída dessa população ao uso de antiarrítmicos sugere que um tratamento como a ablação por cateter deva ser avaliado.

Alguns trabalhos a respeito da ablação de fibrilação atrial excluíram indivíduos com mais de 70 anos por dúvida a respeito de segurança e eficácia [4,5,6]. Apesar de não haver grandes estudos prospectivos e randomizados nessa faixa etária específica, alguns dados servem como parâmetro para decisão clínica.

            Hsieh [7] acompanhou durante 4 anos, 71 pacientes com idade acima de 65 anos e FA paroxística refratária a antiarrítmicos, dividindo-a em dois grupos: ablação do nó atrioventricular e marca-passo unicameral ( VVI ou VVIR) ou ablação da FA (isolamento de veias pulmonares, triggers atriais e bloqueio do istmo cavotricuspideo). A evolução para FA persistente ( 69% x 8%), incidência de insuficiencia cardíaca congestiva (53% x 24%), piora de classe funcional e queda de FE mostraram resultados estatisticamente superiores no grupo da ablação de FA. No entanto, restam críticas ao desenho do estudo, por não ser randomizado e pelo modo de estimulação proposto. Estudo mais recente [8], comparando a ablação de FA com a ablação de nó atrioventricular e pace bicameral (átrio e ventrículo), também demonstrou que a estratégia de ablação de FA favorece a melhora dos sintomas em população com ICC.

 Corrado [9] realizou análise multicêntrica retrospectiva com população de idade média de 77 anos, portadores de FA sintomática (55% paroxística), refratária a pelo menos uma classe de antiarrítmico. Nesse estudo, 175 pacientes foram submetidos a ablação de fibrilação atrial  e 73% mantinham ritmo sinusal após acompanhamento de aproximadamente 2 anos. Esse resultado é comparável a trabalhos com populações mais jovens [4,5] e com resultados descritos na literatura [10].

            Em análise prospectiva, Zado [11] descreveu ablação de FA em 1165 pacientes divididos por faixa etária ( < 65 anos, 65-75 e > 75 anos) e em acompanhamento de 1 ano, não houve diferença significativa de sucesso entre os diferentes grupos (89%, 84%, 87%). Houve tendência a menor recorrência de procedimento e manutenção de antiarrritmico na população mais idosa.

 

 O estudo AFFIRM [12] foi amplamente divulgado, e as estratégias de controle de ritmo ou de freqüência equiparadas em relação a desfechos como mortalidade; no entanto não houve análise específica sobre aqueles pacientes intolerantes a fibrilação atrial por dissincronia atrio ventricular, síndrome taquicardia-bradicardia, ou dificuldade no controle da freqüência cardíaca. Além disso, no grupo de “controle de frequencia”, 5,2 % foram submetidos a ablação ou modificação do nó atrioventricular por falência farmacológica e 12,2% tiveram crossover para o grupo de “controle do ritmo”.   

 A medida que mais evidencias demonstram que a ablação por cateter para fibrilação atrial é terapêutica eficaz e com índice de complicações aceitáveis, um número maior de indivíduos com arritmia persistente e com maior idade deve ser encaminhada ao procedimento. O consenso europeu de 2012 sobre esta patologia avança no grau de recomendação da ablação de fibrilação atrial e com tendência a uma escolha mais precoce pela técnica.

 

 

 

 

Bibliografia

 

 

1-     Zimerman LI, Fenelon G, Martinelli Filho M, Grupi C, Atié J, Lorga Filho A, e cols. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial. Arq Bras Cardiol 2009;92(6 supl.1):1-39

2-     Go AS, Hylek EM, Phillips KA et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults. National Implications for rhythm management and stroke prevention: the Anticoagulation and risk factors in atrial fibrillation (ATRIA) study. JAMA, 2001;285:2370-2375

3-     Dayer MB, Hardman SMC. Special problems with antiarrhythmic drugs in the elderly: safety, tolerability and efficacy. Am J Geriatr Cardiol, 2002; 11:370-75

4-     Pappone C, Augello G, MD, Sala S. A randomized trial of circumferential pulmonary vein ablation versus antiarrhythmic drug therapy in paroxysmal atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol, 2006; 48: 2340-2347

5-     Oral H, Pappone C, Chugh A. Circumferential pulmonary-vein ablation for chronic atrial fibrillation. NEJM, 2006; 354:934-941

6-     Wazni OM, Marrouche NF, Martin DO et al. Radiofrequency ablation vs. antiarrhythmic drugs as first-line treatment of symptomatic atrial fibrillation. A randomized trial. JAMA, 2005; 293: 2634-2640

7-     Hsieh MN, Tai CT, Lee SH et al. Catheter ablation for atrial fibrillation versus atrioventricular junctional ablation plus pacing for elderly patients with medically refractory paroxysmal atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol, 2005;16: 457-461

8-     Khan MN, Jais P, Cummings J. Pulmonary-vein isolation for atrial fibrillation in patients with heart failure.N Engl J Med, 359; 17: 1778-1885

9-     Corrado A, Patel D, Riedlbauchova L. Efficacy, safety and outcome of atrial fibrillation in septuagenarians. J Cardiovasc Electrophysiol, 2008; 19: 621-626

10-  Calkins H, Brugada J, packer D. Expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. HRS/EHRA/ECAS guideline. Heart Rhythm, 4;6 :1-48

11-  Zado E, Callans DJ, Riley M. Long-term efficacy and risk of catheter ablation for atrial fibrillation in the elderly. J Cardiovasc Electrophysiol, 2008; 19:621-626

12 – The atrial fibrillation follow-up investigation of rhythm management (AFFIRM) investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Eng J Med, 2002; 347: 1825-1833

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 

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