Hipertensão arterial: menos medicação e maior controle

ImageA hipertensão arterial sistêmica é o fator de risco mais comum para mortalidade cardiovascular, e mesmo quando há orientação para tratamento adequado (inclusive com medicamentos), 20% dos casos são refratários mesmo em uso de até 3 classes de antihipertensivos, mantendo valores maiores que 140x90mmHg para a população geral, ou maiores que 130x80mmHg para os diabéticos ou portadores de insuficiencia renal crônica.

Esta parcela deve ter investigação minuciosa para causas secundárias como hiperaldosteronismo, insuficiência renal crônica avançada, estenose vascular renal, feocromocitoma, hiperparatiroidismo, coarctação de aorta  e apneia do sono. Quando não há outra causa identificada, acredita-se que é fundamental na permanência de níveis elevados de pressão arterial  a  ativação de parte do sistema nervoso chamado sistema nervoso autônomo por um “ sistema” que tem como peça fundamental a participação dos rins e a liberação de um agente denominado renina.

Para estes pacientes, que obviamente tem risco aumentado de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, perda visual, disfunção renal, etc.. o tratamento ótimo deveria intervir neste sistema “renina-angiotensina-aldosterona”, impedindo que níveis elevados de pressão se perpetuassem.

Este tratamento, denominado “denervação renal por cateter” tem sido amplamente discutido em todos congressos de cardiologia do mundo nos últimos 3 anos, e  finalmente há perspectiva de chegada ao Brasil.

O método tem se mostrado seguro em todos estudos (menos de 2% de complicações), rápido e eficiente, levando a controle dos níveis pressóricos dependendo de menor quantidade de medicamentos.

Os estudos que mostraram beneficio desta técnica foram realizados com pacientes que utilizavam 3 classes de antihipertensivos (incluindo algum diurético)sem controle da pressão, (com valores mencionados acima) ou aqueles que tinham controle mas necessitavam 4 classes de fármaco.

Indicações de denervação renal como tratamento de distúrbios metabólicos/glicídicos, tratamento de arritmias cardíacas e ICC ainda necessitam mais estudos de forma que ainda não há indicação na prática clinica neste momento.

O procedimento é denominado “minimamente invasivo” uma vez eu não trata-s de cirurgia com incisões ou pontos, mas muito parecido com um “ cateterismo”, sendo necessária punção de vaso sanguíneo na região da virilha (femoral) para introdução de cateter, sendo o processo todo visualizado por raio x. O paciente recebe sedação e analgesia para a realização do exame de forma mais confortável.

O cateter introduzido tem em sua extremidade eletrodos que fornecem energia denominada “radiofrequencia”, a mesma utilizada em tratamento curativo de algumas arritmias cardíacas, e nos locais em que são feitas as aplicações há modulação da atividade do sistema nervoso simpático, levando a diminuição da influencia daquele “sistema renina angiotensina” na manutenção de níveis pressóricos elevados.

Vivenciamos há 2 anos em Frankfurt no curso TREND que técnicamente não é procedimento complexo, mas obviamente deve ser realizado por médicos habilitados em intervenções cardiovasculares e com conhecimento teórico prático da técnica. Especial cuidado deve ser tomado  com analgesia e sedação por tratar-se de área sensível, e de fato as compicações agudas do procedmento são muito infrequentes.

Existe o primeiro dispositivo/material aprovado em nosso país pela ANVISA, órgão que regulamenta as novas tecnologias utilizadas no campo da saúde e alguns casos já foram realizados em nosso país com sucesso.

Após décadas de esforço e empenho no desenvolvimento de novos tipos de medicação há no horizonte a perspectiva de controle da hipertensão com tratamento não farmacológico.

Para os que tenham interesse na literatura especializada destacamos os estudos Symplicity HTN-1 e HTN2, publicados no Lancet em 2009 e 2010, além da procura por “revisões” que mensalmente tem sido publicadas em quase todos jornais de cardiologia. Endpoints como mortalidade/eventos cardiovasculares maiores ou evolução de IC devem brevemente ser publicados.

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 Existe Indicação de Ablação da Fibrilação Atrial no Idoso?

 

 

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais comum na prática clínica, e sua prevalência dobra a cada década a partir dos sessenta anos, variando de 0,5 % em pessoas entre 50 e 59 anos, até 5-10% naqueles com mais de 70 anos [1,2].

Além da população de idosos ser mais frequentemente acometida pela FA, esse grupo se apresenta com maior número de comorbidades que o estratifica em maior risco para eventos embólicos. Além disso, as alterações decorrentes do envelhecimento alteram a farmacocinética dos agentes antiarrítmicos, tornando seu metabolismo menos previsível e aumentando o risco de pró- arritmia [3]. A maior incidência de distúrbios degenerativos do sistema excito- condutor como a doença do nó sinusal, também dificulta o tratamento farmacológico, seja pelo risco de freqüência cardíaca muito baixa na reversão da taquicardia (“síndrome taquicardia-bradicardia”), podendo levar a baixo débito e síncope, ou no caso de FA persistente, à diminuição excessiva da freqüência cardíaca basal com agentes cronotrópicos negativos, podendo levar à necessidade de marca-passo. A tolerância diminuída dessa população ao uso de antiarrítmicos sugere que um tratamento como a ablação por cateter deva ser avaliado.

Alguns trabalhos a respeito da ablação de fibrilação atrial excluíram indivíduos com mais de 70 anos por dúvida a respeito de segurança e eficácia [4,5,6]. Apesar de não haver grandes estudos prospectivos e randomizados nessa faixa etária específica, alguns dados servem como parâmetro para decisão clínica.

            Hsieh [7] acompanhou durante 4 anos, 71 pacientes com idade acima de 65 anos e FA paroxística refratária a antiarrítmicos, dividindo-a em dois grupos: ablação do nó atrioventricular e marca-passo unicameral ( VVI ou VVIR) ou ablação da FA (isolamento de veias pulmonares, triggers atriais e bloqueio do istmo cavotricuspideo). A evolução para FA persistente ( 69% x 8%), incidência de insuficiencia cardíaca congestiva (53% x 24%), piora de classe funcional e queda de FE mostraram resultados estatisticamente superiores no grupo da ablação de FA. No entanto, restam críticas ao desenho do estudo, por não ser randomizado e pelo modo de estimulação proposto. Estudo mais recente [8], comparando a ablação de FA com a ablação de nó atrioventricular e pace bicameral (átrio e ventrículo), também demonstrou que a estratégia de ablação de FA favorece a melhora dos sintomas em população com ICC.

 Corrado [9] realizou análise multicêntrica retrospectiva com população de idade média de 77 anos, portadores de FA sintomática (55% paroxística), refratária a pelo menos uma classe de antiarrítmico. Nesse estudo, 175 pacientes foram submetidos a ablação de fibrilação atrial  e 73% mantinham ritmo sinusal após acompanhamento de aproximadamente 2 anos. Esse resultado é comparável a trabalhos com populações mais jovens [4,5] e com resultados descritos na literatura [10].

            Em análise prospectiva, Zado [11] descreveu ablação de FA em 1165 pacientes divididos por faixa etária ( < 65 anos, 65-75 e > 75 anos) e em acompanhamento de 1 ano, não houve diferença significativa de sucesso entre os diferentes grupos (89%, 84%, 87%). Houve tendência a menor recorrência de procedimento e manutenção de antiarrritmico na população mais idosa.

 

 O estudo AFFIRM [12] foi amplamente divulgado, e as estratégias de controle de ritmo ou de freqüência equiparadas em relação a desfechos como mortalidade; no entanto não houve análise específica sobre aqueles pacientes intolerantes a fibrilação atrial por dissincronia atrio ventricular, síndrome taquicardia-bradicardia, ou dificuldade no controle da freqüência cardíaca. Além disso, no grupo de “controle de frequencia”, 5,2 % foram submetidos a ablação ou modificação do nó atrioventricular por falência farmacológica e 12,2% tiveram crossover para o grupo de “controle do ritmo”.   

 A medida que mais evidencias demonstram que a ablação por cateter para fibrilação atrial é terapêutica eficaz e com índice de complicações aceitáveis, um número maior de indivíduos com arritmia persistente e com maior idade deve ser encaminhada ao procedimento. O consenso europeu de 2012 sobre esta patologia avança no grau de recomendação da ablação de fibrilação atrial e com tendência a uma escolha mais precoce pela técnica.

 

 

 

 

Bibliografia

 

 

1-     Zimerman LI, Fenelon G, Martinelli Filho M, Grupi C, Atié J, Lorga Filho A, e cols. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial. Arq Bras Cardiol 2009;92(6 supl.1):1-39

2-     Go AS, Hylek EM, Phillips KA et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults. National Implications for rhythm management and stroke prevention: the Anticoagulation and risk factors in atrial fibrillation (ATRIA) study. JAMA, 2001;285:2370-2375

3-     Dayer MB, Hardman SMC. Special problems with antiarrhythmic drugs in the elderly: safety, tolerability and efficacy. Am J Geriatr Cardiol, 2002; 11:370-75

4-     Pappone C, Augello G, MD, Sala S. A randomized trial of circumferential pulmonary vein ablation versus antiarrhythmic drug therapy in paroxysmal atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol, 2006; 48: 2340-2347

5-     Oral H, Pappone C, Chugh A. Circumferential pulmonary-vein ablation for chronic atrial fibrillation. NEJM, 2006; 354:934-941

6-     Wazni OM, Marrouche NF, Martin DO et al. Radiofrequency ablation vs. antiarrhythmic drugs as first-line treatment of symptomatic atrial fibrillation. A randomized trial. JAMA, 2005; 293: 2634-2640

7-     Hsieh MN, Tai CT, Lee SH et al. Catheter ablation for atrial fibrillation versus atrioventricular junctional ablation plus pacing for elderly patients with medically refractory paroxysmal atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol, 2005;16: 457-461

8-     Khan MN, Jais P, Cummings J. Pulmonary-vein isolation for atrial fibrillation in patients with heart failure.N Engl J Med, 359; 17: 1778-1885

9-     Corrado A, Patel D, Riedlbauchova L. Efficacy, safety and outcome of atrial fibrillation in septuagenarians. J Cardiovasc Electrophysiol, 2008; 19: 621-626

10-  Calkins H, Brugada J, packer D. Expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. HRS/EHRA/ECAS guideline. Heart Rhythm, 4;6 :1-48

11-  Zado E, Callans DJ, Riley M. Long-term efficacy and risk of catheter ablation for atrial fibrillation in the elderly. J Cardiovasc Electrophysiol, 2008; 19:621-626

12 – The atrial fibrillation follow-up investigation of rhythm management (AFFIRM) investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Eng J Med, 2002; 347: 1825-1833

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 

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Avanço no tratamento da fibrilação atrial

A fibrilação atrial implica em risco aumentado de complicações sérias como eventos embólicos (AVC, por exemplo) e em aumento de mortalidade.

Nesse momento estão em curso estudos que objetivam comprovar o impacto em melhora da sobrevida nos pacientes submetidos a ablação. Ao mesmo tempo, o novo consenso europeu subiu uma escala na indicação de ablação. O paciente refratário a uma classe de antiarrítmico deve ser orientado quanto a possibilidade do procedimento (indicação classe I), e mesmo naqueles em que não foi utilizado antiarrítmico há a possibilidade de ablação dependendo do contexto (MANTRA PAF/ RAAFT).

No que diz respeito a diminuição do risco embólico há grandes novidades no campo dos anticoagulantes, mas também em relação a procedimentos definitivos;  e a oclusão percutânea de auriculeta em sido utilizada com sucesso.

Em alguns pacientes haveria beneficio na indicação dupla, ou seja, de ablação da arritmia e oclusão de auriculeta, motivo pelo qual o estudo discutido a seguir foi realizado (Ablation for Atrial Fibrillation in Combination With Left Atrial Appendage Closure: First Results of a Feasibility Study Martin J. Swaans, Martijn C. Post, Benno J.W.M. Rensing. J Am Heart Assoc. 2012;1:e002212 doi: 10.1161/JAHA.112.002212).

 

Nesse estudo, o grupo holandes selecionou 30 pacientes com FA sem doença valvar e indicação de ablação, além de risco embólico “não desprezível”, ou seja, CHADS2>0. A ablação da arritmia transcorreu da forma convencional, com isolamento elétrico de veias pulmonares, técnica conhecida pela maioria dos eletrofisiologistas modernos. Em seguida, e com auxilio de Ecocardiograma transesofagico foi realizada a oclusão de auriculeta, também com a técnica padrão e utilizando o mesmo acesso venoso do início do procedimento. A anticoagulação persistiu por pelo menos 2 meses após o procedimento e conforme o caso era então substituída pelo uso de AAS.

 

O tempo médio do procedimento foi de 97 minutos e a oclusão total da auriculeta foi obtida em 27 dos 30 pacientes. Mesmo nos 3 com fluxo residual, este era mínimo garantindo benefício clínico, fato comprovado por outros estudos previamente publicados.

Dos 30 pacientes, um teve hematoma em região oral por manipulação do probe do ECO e 2 no local da punção venosa. Não houve outro evento grave neste grupo de pacientes.

 

Obviamente, como em todo procedimento invasivo, os índices de complicação não são desprezíveis e as 2 técnicas tem, individualmente, um número maior de complicações que o descrito.

A validade do estudo, no entanto, é demonstrar pela primeira vez em série de pacientes, a possibilidade de realização do procedimento em um tempo, pela mesma equipe.

 

O tratamento da fibrilação atrial persiste em incrível desenvolvimento, mas a possibilidade de realização pelo eletrofisiologista do controle da arritmia e ao mesmo tempo diminuir o risco de embolias parece muitíssimo interessante.

Vale lembrar que há poucos anos atrás a melhor opção para controle de risco de embolias era o uso de anticoagulantes orais: que demandavam coleta de sangue periódico para controle (e mesmo assim, no melhor dos cenários, apenas 2/3 dos pacientes estavam tratados adequadamente_”EUROHeartSurvey”), e quanto ao controle da arritmia, quando possível, se dava com sucessivas tentativas de cardioversão elétrica ou implante de marcapasso com uso de fármacos em altas doses. Há um longo caminho a trilhar, mas os avanços atuais são evidentes.

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Hipnóticos e mortalidade

Qualquer fármaco deve incialmente ser testado quanto a segurança e ausência de efeitos colaterais relevantes ou frequentes. Apesar disso, muitos casos de associação de uma droga e mortalidade já foram registrados após sua comercialização, quando esta é então utilizada em larga escala. Por este motivo, a vigilância sobre o efeito de qualquer fármaco deve permanecer após o início de seu uso clínico.
Recentemente, um interessante artigo (1) avaliou a associação entre o uso de hipnóticos e aumento de mortalidade. Para esse propósito foram analisados retrospectivamente 10529 pacientes que por algum motivo utilizaram hipnóticos versus 23676 indivíduos controles (sem uso do fármaco) acompanhados em média por 2.5 anos.
A conclusão foi de associação entre uso de hipnóticos e risco de mortalidade, sendo esta inclusive aumentada se a dose ou quantidade de hipnóticos utilizados durante um ano fosse maior (efeito dose dependente). Foram incluídos hipnóticos diversos, como o zolpidem (o mais prescrito nessa análise), alguns anti-histaminicos sedativos e outros representantes dos benzodiazepínicos. No grupo de pacientes com uso mais intenso de hipnóticos também foi encontrada maior relação com diagnóstico de câncer (35% mais comum).
Na população gera do estudo, os autores encontraram aumento de mortalidade no grupo de usuários de hipnóticos com hazardratio = 4.6. Mesmo nos indivíduos com uso eventual da medicação (1-18 doses/ ano) há aumento na hazardratio= 3.6 de mortalidade. Esse achado persistiu em qualquer faixa etária, mas a maior diferença entre mortalidade de usuários versus não usuários ocorre na faixa etária de 18- 55 anos.
Este não é o primeiro estudo sobre essa associação, e outros também demonstraram que o uso de hipnóticos / sedativos está associado a risco maior de mortalidade. No entanto o estudo citado se destaca pelo grande numero de pessoas estudadas.
É fundamental notar que a associação descrita não significa necessariamente uma relação causal, apenas que duas ocorrências são existentes com freqüência no mesmo individuo (no caso, uso de determinado fármaco e maior mortalidade). Para tentar afastar variáveis de confusão os grupos foram ajustados para idade, comorbidades, idade, sexo, tabagismo, etilismo, etnia, etc. Mesmo após essa análise o uso dos hipnóticos manteve-se associado a maior mortalidade.
A real causa dessa associação não foi esclarecida mas possibilidades como overdose, associação com álcool, aumento na incidência de depressão / suicídio, acidentes, apnéia do sono, refluxo gastroesfoágico e pneumonias aspirativas são citados.
Os distúrbios do sono, como a apneia do sono e personalidade ansiosa são fatores de risco para complicações cardiovasculares. Aparentemente, os indivíduos estudados tinham algum distúrbio do sono e o aumento de risco de mortalidade pode então estar relacionado a este distúrbio, ao uso do fármaco ou a alguma variável não considerada na análise. De qualquer forma a mensagem mais importante desse artigo reforça a associação de distúrbio do sono/ uso de fármacos com aumento de risco ao paciente. A auto medicação, apesar de não citada no artigo, certamente também contribui para o aumento desse risco.
O uso dos hipnóticos e sedativos, assim como de qualquer substancia terapêutica, deve ser prescrito por profissional habilitado que pese risco benefício da intervenção, garantido a segurança do paciente.

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Oclusão de auriculeta – alternativa a anticoagulação em alguns pacientes

A fibrilação atrial é a arritmia mais comumente encontrada na prática médica que necessita de acompanhamento. Nem por isso ela é desprovida de riscos – muito pelo contrário. O risco de formação de coágulos dentro do coração e embolia (causando derrame, infarto ou isquemia de outros órgãos) aumenta nesses pacientes, e de acordo com as características individuais, o paciente pode necessitar de tratamento que diminua a chance de embolias. Esse tratamento consistia até pouco tempo atrás apenas na escolha por utilizar AAS ou algum anticoagulante oral (varfarina, p ex) – sendo este último mandatório em alguns indivíduos de maior risco para formação de coágulos.
No entanto, o uso do anticoagulante oral demanda controle da ação da droga com coletas periódicas de amostra de sangue. Além disso, frequentemente os pacientes apresentam alguma outra condição que aumenta o risco de sangramento ou mesmo contra indica o uso dessa medicação.
Os novos anticoagulantes como o dabigatran, apixaban, rivaroxaban e brevemente o edoxaban trazem o beneficio do paciente não precisar fazer essas coletas periódicas de sangue. No entanto, não há evidencia cientifica ainda de que sejam úteis nos pacientes com maior risco de embolia como aqueles com problemas nas valvas cardíacas.
Obviamente, os problemas de aderência do paciente a uma medicação de uso diário, e as interações medicamentosas com outros fármacos também permanecem.
Uma vez que a formação de coágulos na fibrilação atrial acontece na sua imensa maioria em uma região denominada auriculeta, cirurgiões passaram a “suturar” essa estrutura naqueles pacientes que tinham fibrilação atrial e já seriam submetidos a algum procedimento cardio cirúrgico.
Com a “exclusão” da auriculeta foi observada menor incidência de embolias, e a terapia mostrou-se promissora, apesar de muito invasiva já que demandava a exposição dos órgãos torácicos através de cirurgia cardíaca.
Atualmente há possibilidade de “exclusão da auriculeta” através de procedimento menos invasivo. Esse procedimento já passou por várias fases de teste e encontra-se liberado pelos órgãos regulamentares para realização, incluindo o Brasil.
Atualmente, os 2 dispositivos mais utilizados são o Amplatzer Cardiac Plug e o watchman (no Brasil, até o momento o primeiro encontra-se liberado pela ANVISA).
Eles são implantados através de punção em veia femoral, passagem trans septal e são colocados na desembocadura da auriculeta com auxílio de imagem de raio x e ecocardiograma. Dessa forma impedem o deslocamento de coágulos para a circulação.
Um grande estudo denominado PROTECT AF, com mais de 700 pacientes, demonstrou que a efetividade em prevenir embolias do dispositivo utilizado foi comparável ao uso do anti coagulante oral, dispensando uso crônico diário de medicação, controle rotineiro com exames de sangue, e diminuindo chance a longo prazo de sangramento. O risco de complicações do procedimento foi incluído nesse cálculo e a análise neste grupo mostrou-se com boa relação risco / beneficio.
Este procedimento utiliza técnica semelhante a necessária para a ablação da fibrilação atrial, de forma que em grupo selecionado de pacientes, pode-se realizar ao mesmo tempo a ablação da arritmia e a oclusão de auriculeta.
Obviamente, aspectos individuais e anatômicos definem quais pacientes são candidatos a esta técnica, mas só a possibilidade de poder proteger alguns pacientes que por contra indicação ou insucesso não poderiam usar os anticoagulantes orais já é motivo para entusiasmo.
A fibrilação atrial, arritmia mais comumente tratada pelo cardiologista, tem sido tratada nos últimos 10 anos com mais eficácia, com foco na diminuição de sintomas, prevenção de recorrência e complicações, com melhora na qualidade de vida.

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cuidado nas mudanças

O tópico anticoagulação oral em pacientes com fibrilação atrial está longe de ser esgotado, mas finalmente temos novidades nesta área. Desde 1989 com o uso da varfarina até 2009, nada realmente promissor surgiu nesta área.
De 2009 até hoje 4 novos anticoagulantes foram estudados (dabigatran, rivaroxaban, apixaban e edoxaban).
Para começarmos a discussão, temos alguns pontos importantes sobre os grandes trials que suportam o uso das 3 primeiras drogas (rely, rocket e aristotle).
O grupo com varfarina, droga em comparação, teve INR na faixa adequada (2-3) apenas em 55 – 62% do tempo do estudo. Acredito que essa parcela varie conforme o tipo de paciente tratado e o contexto em que ocorre esse cuidado. De forma interessante, Wallentin em artigo no Lancet (2010;376:975) demonstrou em sub-análise do Rely, que aqueles pacientes com > 72% do tempo em controle adequado de INR tiveram evolução semelhante ao grupo com 110mg ou 150mg (BID) do dabigatran. Em relação à proteção de sangramento, em qualquer porcentagem de tempo com INR ótimo, a dose de 110mg (BID) foi superior a varfarina, oferecendo menor risco ao paciente.
Outro fato: de 21 – 23% dos pacientes recebendo a droga em estudo interromperam seu uso prematuramente por diversos motivos. Quer dizer, um quinto dos pacientes cujos resultados analisamos ao término do seguimento proposto não utilizaram a medicação durante todo o estudo.
Uma análise do estudo Rocket (rivaroxaban), demonstra que se fizermos uma análise “on treatment”, ou seja, apenas o período em que o paciente de fato estava tomando a droga de estudo até 2 dias após a última dose, o rivaroxaban demonstra redução de 21% no desfecho combinado de acidente vascular cerebral / fenômenos embólicos. No entanto, se fizermos a mais utilizada análise “intenção de tratar”, acrescentando aqueles que por qualquer motivo não usaram a droga nova durante todo o trial, esta diferença cai para 12%, não atingindo diferença estatística (p=0.12).
Essa diferença de resultados é explicada pela incidência de 4-5% de eventos adversos/ ano no grupo com interrupção precoce do rivaroxaban. Nesse estudo, não foi demonstrada diferença na incidência de sangramento maior entre varfarina e rivaroxaban. Vale citar artigo recente na circulation, sugerindo antídoto ao rivaroxaban (complexo protrombinico) com amostra pequena e claramente numa tentativa de salvar essa droga, já que o estudo maior não demonstra atrativo nenhum quando comparado aos resultados de dabigatran ou apixaban (todas essas drogas ainda carecem de antídoto eficiente)
Finalmente, uma parcela de 0.3 – 0.5% dos pacientes não tiveram seguimento completo nestes trials, havendo perda de acompanhamento durante o estudo.
O aristotle demonstrou redução de risco relativo de AVC/ fenômenos embólicos de 21% com uso do apixaban vs varfarina, e menor taxa de sangramentos menores (31% de RRR). Ou seja, a cada 1000 pacientes tratados com apixaban, obteve-se redução de 6 AVC (4 hemorrágicos), 15 sangramentos maiores e 8 mortes.
O edoxaban, estudo ENGAGE – em curso, tenta competir com as drogas citadas de algumas formas: até o momento apresenta 67% de tempo de INR na faixa, tenta conseguir numero menor de indivíduos que interrompem a droga em uso através de monitorização rigorosa do estudo, mas mesmo assim até o momento a maioria dos centros já apresenta > 13% dos pacientes tendo interrompido a droga precocemente (congresso europeu 2011).
Com o foco neste rigor de condução do estudo, devemos aguardar os resultados desta droga para optar pela anticoagulação do paciente? Tanto rigor pode ser um” tiro no pé”, como as sub-análises do Rely? Pode forçar uma nova análise das outras drogas /concorrentes?
Mais importante: já é hora de trocar a varfarina de nosso paciente, ou ano que vem teremos que trocar de novo pelo edoxaban?
O campo da anticoagulação e prevenção de fenômenos embólicos na fibrilação atrial tem evoluído bastante, e novas opções como fechamento de auriculeta e a ablação de veias pulmonares já são utilizados, inclusive em nossos centros. Postarei sobre isso em breve.

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Em 24 de agosto de 2011 o FDA (U.S. Food and Drug Administration) enviou informe a respeito do potencial arritmogênico da droga Citalopram, inibidor seletivo da recaptação de serotonina, desaconselhando seu uso em doses superiores a 40mg/dia e ressaltando ausência de beneficio terapêutico (controle de depressão) a partir dessa dose – apesar da informação em bulário de dose máxima 60mg/dia.

No Brasil ele também pode ser encontrado com as seguintes nomes: cipramil, procimax, citta, alcytam e maxapran.

Doses altas da medicação podem interferir na repolarização elétrica cardíaca causando aumento do intervalo QT eletrocardiográfico. Nessa lista fazem parte diversas outras medicações que assim como o citalopram podem causar vulnerabilidade elétrica ao miocárdio e facilitar a indução de arritmias graves como o Torsade de Pointes (taquicardia ventricular polimórfica) e eventualmente morte súbita.

É recomendável que os pacientes procurem seus médicos para melhor avaliação de cada caso, não havendo motivo para interrupção abrupta da medicação, o que poderia causar desconforto e efeitos colaterais.

Pacientes com doença cardíaca estrutural, distúrbios eletrolíticos como hipomagnesemia ou hipocalemia, tratados concomitantemente com outros fármacos pró arrítmicos e baixo peso tem risco aumentado para complicações com esse grupo de medicações e. Esses pacientes devem ter ECG de rotina para acompanhar possíveis modificações do intervalo QT.

Quanto à molécula derivada escitalopram, de mesmo uso terapêutico, até o momento existem apenas relato de aumento de QT em casos de overdose do fármaco.

 

 

 

[1] Kanjanauthai S, Kanluen T, Chareonthaitawee P. Citalopram induced torsade de pointes, a rare life threatening side effect. Int J Cardiol 2008;131:e33–4.

[2] Luchini D, Morabito G, Centini F. Case report of a fatal intoxication by citalopram. Am J Forensic Med Pathol 2005;26(4):352–4.

[3] Jimmink A, Caminada K, Hunfeld NG, Touw DJ. Clinical toxicology of citalopram after acute intoxication with the sole drug or in combination with other drugs: overview of 26 cases. Ther Drug Monit 2008;30(3):365–71.

[4] Topilski I,Rogowski O,Rosso R, et al. Themorphology of theQTinterval predicts torsade de pointes during acquired bradyarrhythmias. J Am Coll Cardiol 2007;49:320–8.

[5] Sodi-Pallares D, Testelli MR, Fishleder BL, et al. Effect of intravenous infusion of a potassium–glucose–insulin solution on the electrocardiographic signs of myocardial infarction. Am J Cardiol 1962;9:166–81.

[6] Meuleman C, Jourdain P, Bellorini M, et al. Citalopram and torsade de pointes: a case report. Arch Mal Couer Vaiss 2001;94:1021–4.

[7] Aström-Lilja C, Odeberg JM, Ekman E, Hägg S. Drug-induced torsade de pointes: a review of the Swedish pharmacovigilance database. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2008;17:587–92.

[8] Antzelevitch C. Role of transmural dispersion of repolarization in the genesis of drug-induced Torsades de pointes. Heart Rhythm 2005;2(Suppl):S9–S15.

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